¿Cómo enseñar razonamiento clínico?

 

La enseñanza en el contexto clínico es un reto importante en la actualidad para la educación en ciencias de la salud. En especial para la licenciatura en medicina y cirugía donde los obstáculos varían desde la organización del sistema de salud, la poca disposición de los profesores, el pobre conocimiento de las formas para lograr este objetivo y el poco tiempo disponible para el uso de estos métodos. En este ensayo se mencionarán los métodos de enseñanza en el contexto clínico más divulgados en la comunidad educativa de instituciones internacionales. De igual manera se discutirán sus ventajas y desventajas al intentar aplicarse en el entorno sociocultural mexicano.

 

            La clínica es una herramienta indispensable para todo médico. La mayoría de los programas de estudios de facultades en todo el país dedican por lo menos los últimos tres años de preparación a lo que se conoce como años clínicos. En ellos los estudiantes se involucran en el mundo hospitalario y construyen su conocimiento de las interacciones que en ellos existe. La finalidad de estos años indudablemente es un acercamiento real a las patologías y sus variaciones que pueden existir con cada paciente. La fortaleza de estos años radica en la práctica de habilidades como la realización de historia clínica, la comunicación médico paciente y el profesionalismo.

 

            El desarrollo de modelos educativos pensados para el pregrado aun es ávidamente explorado. El posgrado en especializaciones médicas constituye el campo donde más esfuerzos se realizan al rededor del mundo para obtener experiencia en la enseñanza en el contexto clínico. Dos modelos de enseñanza para el contexto clínico se presentan a continuación. Constituyen unarespuesta a la pregunta ¿Cómo enseñar razonamiento clínico?. Se plantean en ambos modelos, características a considerar para eficientar el tiempo dedicado a la enseñanza en un entorno clínico.

El primero es el “Staford Faculty Development Model” donde se pautan siete categorías descritas en la tabla 1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                 Dentro de estas categorías se pueden realizar las siguientes observaciones: en muchas instituciones educativas de nuestro país la educación en el contexto clínico carece de una organización explicitada por el curriculum formal. La autonomía de los organismos se extiende a los modelos educativos que utiliza cada profesor. El promover un entorno de aprendizaje positivo se limita a las buenas intenciones de los tutores. Desafortunadamente muchos profesores con exceso de trabajo o preocupaciones personales ofrecen un ambiente apático y poco estimulante. La interacción del profesor con el estudiante no rebasa el modelo tradicional educativo (centrado en el maestro) por lo que el control de la sesión es pautado y modificado únicamente por el expositor, los estudiantes mantienen una actitud pasiva en su mayoría. Los objetivos se infieren por el programa académico, el consenso recomendado para lograr una mejor planeación por el profesor además de un sustento para la evaluación no existe. El docente en algunas ocasiones promueve la retención y entendimiento haciendo preguntas del tema en cuestión. Otras estrategias que pueden relacionarse con este punto son la exposición de temas, desarrollo oral de un tema, etc. El análisis de casos clínicos es una herramienta que pocos profesores emplean y que en el ambiente educativo se recomienda para una mejor retención y entendimiento. La evaluación es quizás la característica que más puede mejorarse en el contexto clínico de la educación en las instituciones del país. Hoy en día existe el uso de la evaluación para fines distintos a proveer de información al estudiante de su desempeño en las competencias clínicas. Estas malas prácticas afectan de manera importante la orientación de la enseñanza en la clínica, pasando de tener como objetivo el mejorar las habilidades necesarias para la práctica médica a únicamente aprobar el curso. La retroalimentación es la forma más sencilla de proveer al estudiante de información acerca de su desempeño además de orientación para mejorarlo. Para hacerlo es necesario contar con objetivos claros sobre los cuales dirigir la atención, una evaluación que considere la retroalimentación como parte indispensable de la misma, y una preparación del docente para realizar esta actividad de forma eficaz. Se pueden evidenciar únicamente las fallas más comunes de la retroalimentación; utilizar retroalimentación negativa sin enfatizar las fortalezas del estudiante, utilizar retroalimentación poco específica, utilizar retroalimentación uni-direccional y utilizar la retroalimentación sin el objetivo de mejorar el aprendizaje. La promoción del auto aprendizaje es la fortaleza más grande del panorama expuesto. No es necesariamente la promoción que el profesor realiza lo que hace que esta característica impere en los estudiantes de la facultad durante sus años clínicos de la formación, sino la necesidad de encontrar estrategias que aseguren el logro de las metas personales de los estudiantes lo que los obliga a encontrar esta alternativa como su mejor opción. Un descubrimiento por accidente.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

            En esta siguiente sección se menciona el segundo modelo de enseñanza clínica conocida como “the One Minute preceptor” o “the Microskills of Teaching Model”. Se aportan ideas para su aplicación en el entorno anteriormente expuesto.

Este modelo considera el problema que representa el poco tiempo con el que se cuenta para lograr el ciclo enseñanza aprendizaje en el contexto clínico desde el punto de vista del profesor. Los docentes realizan sus actividades de enseñanza como parte de un día laboral. En un día el tutor debe cumplir con sus obligaciones de atención médica en el hospital al que pertenezca y además incluir a los estudiantes en estas actividades para tareas académicas. Cuando la enseñanza ocurre en estas circunstancias el tiempo con el que se cuenta para realizarla es breve. El mejor ejemplo para esta situación puede observarse en la preparación de los residentes de las diversas especialidades médicas. Este modelo, tal y como lo mencionan sus autores, puede ser trasladado a la educación de pregrado. Se presenta a continuación una tabla comparativa (Tabla 2) de su aplicación en la residencia y su posible aplicación en la formación de pregrado.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Por último se menciona “The Dundee outcomes model in clinical teaching” para resumir las características que un docente en ciencias de la salud debe considerar para alcanzar exitosamente la enseñanza del razonamiento clínico. Este modelo se divide esquemáticamente en tres círculos interdependientes (Figura 1). El primer circulo, es central a los demás y se refiere a las tareas fundamentales que el profesor debe ser capaz de realizar para enseñar el razonamiento clínico. Estas tareas son:

• Enseñanza eficiente en tiempo (Time efficient teaching).

• Enseñanza con pacientes hospitalizados (Inpatient teaching)

• Enseñanza con pacientes ambulatorios (Outpatient teaching)

• Enseñanza al pie de cama (Teaching at the bedside)

• Evaluación basada en el trabajo de los estudiantes en el contexto clínico (Work based assessment of learners in clinical settings)

• Retroalimentación (Providing feedback)

Hasta ahora se han mencionado estrategias que pueden generalizarse a la subdivisión de este círculo. Resta completar las estrategias que pueden utilizarse en el campo de acción del profesor de acuerdo a estos 6 puntos propuestos por el modelo.

Para lograr el uso del tiempo de forma eficiente es necesario realizar una planeación previa. Esta planeación puede mejorar las expectativas, clarificar roles y responsabilidades además de ayudar a organizar tiempos para la enseñanza y la retroalimentación. Si bien los modelos anteriores son una buena pauta para la enseñanza, un buen profesor debe tener la capacidad de utilizar varios métodos de acuerdo a las necesidades que se presenten. El uso de casos clínicos,  de preguntas que exploren la capacidad de análisis, síntesis y aplicación, el uso de estudiantes avanzados para ayudar en la enseñanza, uso de guiones de enfermedades o representaciones son métodos a considerar dentro de este repertorio. Por último, otra forma de eficientar el tiempo es utilizando evaluaciones con observación directa que permitan dar una retroalimentación inmediata.

En los pacientes hospitalizados se deben tener en cuenta los posibles obstáculos que este contexto presenta. La poca disposición de los pacientes, el cansancio de los estudiantes por la carga de trabajo, la corta estancia de los pacientes, manejar a un grupo amplio de estudiantes al mismo tiempo, inseguridad del profesor al enseñar frente a un paciente etc, son características que deben superarse con los métodos ya mencionados.

En el contexto de pacientes ambulatorios, los retos pueden presentarse por la cantidad de pacientes vistos en un día, el tiempo dedicado a la enseñanza, falta de control en los pacientes que se revisan y por tanto la organización de los temas a enseñar. Si bien existen circunstancias que el profesor no podrá controlar la mejor forma de sobrellevar estas complicaciones es prepararse lo más posible para la consulta del paciente, enseñar durante la consulta y posterior a la consulta. Wolpaw et al (2003) proponen un modelo específico para la enseñanza en este contexto (Figura 2).

 

       En la enseñanza al pie de cama (Teaching at the bedside) el principal problema es la inseguridad que pueden presentar algunos docentes. El fungir como experto ante estudiantes puede representar vulnerabilidad para algunos profesores con respecto al paciente. Por lo que el miedo a equivocarse constituye un obstáculo en materia de educación. Para superar este obstáculo existen doce tips (Ramani 2003) que resultan útiles:

 

• PreparaciónLos profesores deben intentar diagnosticar diferentes niveles de habilidades clínicas en sus estudiantes y conocer y mejorar las propias.

• PlaneaciónTener un objetivo claro de la sesión, identificar el punto de vista personal de la situación, estableces la forma de interacción con los estudiantes, considerar los métodos de enseñanza para cubrir las necesidades de los estudiantes, organizar el tiempo.

• OrientaciónOrientar la sesión a los objetivos del estudiante.

• IntroducciónDar una breve introducción a los pacientes y a los estudiantes al mismo tiempo de lo que se trata el ejercicio.

• InteracciónEl profesor debe fungir como un modelo durante la interacción medico paciente y enseñar profesionalismo y humanismo.

• ObservaciónEl profesor debe estar atento a las características del desempeño de los estudiantes para poder retroalimentar posteriormente.

• InstrucciónEl papel de instructor incluye reconocer las propias debilidades y hacer preguntas orientadas al aprendizaje.

• ResumenAl final de la sesión resumir brevemente los puntos importantes.

• InformeDebe existir un espacio para que los estudiantes informen sus dudas o comentarios.

• Retroalimentación

• Reflexión

• Preparación para el próximo encuentro.

 

Por último se debe considerar que la forma ideal para una evaluación en la enseñanza de razonamiento clínico es con evaluaciones basadas en el trabajo. Diferentes instrumentos existen para poder lograr este objetivo como el mini cex, ECOE, etc. La importancia de estos instrumentos radica en que permiten la evaluación por medio de la observación. Esta forma es la más exacta para valorar el desempeño clínico de los estudiantes en el ámbito de las competencias clínicas.

 

           Para concluir este intento de responder a la pregunta de ¿como enseñar razonamiento clínico? se debe mencionar que el grado de complejidad para alcanzar este fin en muy alto. Se requiere una preparación no solo en temas de educación pero de psicología, pedagogía, teorías del aprendizaje, temas actitudinales, sociología, formas de aprendizaje y más. El incluir esta preparación en sí es un reto y una solución para alcanzar el máximo provecho de contar con estudiantes cuyo razonamiento clínico ha surgido de todo este complejo sistema de interacciones. 

 

 

Bibliografía

AMEE Guide no. 34: Teaching in the clinical environment.SUBHA RAMANI1 & SAM LEINSTER. medical teacher 2008; 30: 347–364

 

 

Elaborado por: Oliver Rodrigo González Gijón