Umbral diagnóstico y terapéutico

 

Dentro del ejercicio clínico, la toma de decisiones se realiza en condiciones de incertidumbre, por lo que los métodos probabilísticos permiten calcular la probabilidad de que determinados eventos ocurran (la presencia de una enfermedad, el resultado positivo o negativo en una prueba diagnóstica, la curación al administrar un tratamiento específico, la supervivencia a 5 años después de un diagnóstico), lo cual disminuye la incertidumbre y facilita la toma de decisiones.

 

    Bajo este modelo de razonamiento, existen tres situaciones diferentes en el ejercicio clínico cuando un paciente acude por presentar un problema que requiere de que el médico tome alguna decisión.

 

   Si la probabilidad de que una determinada enfermedad esté presente es tan baja que no se requiere de hacer pruebas diagnósticas (o en general, de obtener mayor información), generalmente la decisión es no realizar más estudios y considerar que la enfermedad no está presente.

 

   Hay un punto en el que la probabilidad de la enfermedad es lo suficientemente alta como para no decidir descartar su existencia, pero no es la suficiente aún para asegurar el diagnóstico; esta probabilidad a partir de la cual la decisión es obtener más información (que implicaría realizar pruebas diagnósticas, ya sean a partir del interrogatorio, la exploración o de recursos paraclínicos) se conoce como umbral diagnóstico.

 

   Existe un punto a partir del cual la probabilidad de que la enfermedad esté presente es tan alta que ya no es necesario realizar más pruebas diagnósticas, el grado de certeza es suficiente para iniciar el tratamiento; este punto se conoce como umbral terapéutico.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Situaciones clínicas para pensar:

 

 Paciente con fiebre, poliadenopatías, baja de peso, diaforesis nocturna, anemia y linfocitosis atípica. Se sospecha linfoma.

¿ Se justifica iniciar quimioterapia?

 

 

 

Paciente con 3 días de fiebre alta, dolor hemitórax izquierdo, tos con expectoración mucopurulenta , examen físico pulmonar de predominancia izquierda. Se sospecha neumonía.

¿ Se justifica iniciar tratamiento antibiótico? 

 

 

 

 

Umbral de acción ( terapéutico)

 

• Refleja cuanta confianza en el diagnóstico se necesita al evaluar iniciar o no un tratamiento.

• Considera tanto los beneficios como los daños que puede causar el tratamiento para cada enfermedad específica.

• Constituye otra manera de expresar la relación costo/beneficio , en términos de la confianza diagnóstica que se requiere en orden a tomar la mejor decisión terapéutica. 

• Un tratamiento está ligado inextricablemente a una enfermedad específica.

• Umbral de acción: probabilidad de la enfermedad en que da lo mismo tratar que no tratar.

• Su objetivo es minimizar el error. 

 

 

Uso de umbrales

• Frente a problemas clínicos relevantes, especialmente cuando las decisiones terapéuticas son complejas, es útil el uso de los umbrales.

 

Ejemplo: tromboembolismo pulmonar.

Enfermedad que puede llevar a la muerte, pero que su tratamiento (heparina) puede causar complicaciones graves (diferentes tipos de hemorragias, incluso fatales). 

 

Un buen tomador de decisiones debiera ser indiferente a la elección de 2 cursos de acción, si las utilidades esperadas en ambas opciones son las mismas.

 

Este principio es el utilizado para derivar los umbrales.

 

Así podemos obtener una importante guía para nuestra decisión, si estimamos estos umbrales y la probabilidad de la enfermedad en nuestro paciente. 

 

 

Que variables considera el umbral de acción:

 

– Beneficios de tratar cuando existe la enfermedad.

– Riesgo de tratar una enfermedad que no existe ( toxicidad).

– Valores del paciente. 

 

 

 

 

 

¿ Cómo se calcula ? 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A mayor toxicidad, mayor será el umbral de acción. A mayor beneficio, menor será el umbral de acción.

Los valores del paciente son incorporados al decidir que resultado le importa más. 

 

 

 

CONCLUSIONES

 

• Una forma distinta de ver problema del riesgo beneficio.

• Muchas veces produce resultados inesperados para nuestro pensamiento habitual.

• Nos permite estimar cuál es el rango de incertidumbre que vamos a aceptar, al relacionar los efectos del tratamiento con la probabilidad de ocurrencia de la enfermedad.

• Una herramienta sumamente útil en situaciones difíciles.

• También permite integrar los valores del paciente. 

 

 

Bibliografía

SANCHEZ-MENDIOLA, M., MARTÍNEZ-FRANCO, Al. Informática Biomédica, 2da. Edición. Elservier, 2014

 

 

 

Artículos y material para consultar sobre el tema:

http://www.improvediagnosis.org/

 

 

Elaborado por: Jesús Rivera Jiménez (Marvin)

Diana Aguilar Cruz